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Destaque Responsabilidade do Estado

8 aspectos da responsabilidade médica pública

8 aspectos da responsabilidade médica pública

Ao nível dos cuidados de saúde, o Estado e demais entidades equiparadas respondem por responsabilidade civil extracontratual ao abrigo da Lei n.º 67/2007, de 31 de Dezembro (RRCEE).

As dificuldades de prova da negligência médica

É frequente que as acções por negligência médica não obtenham vencimento e se revelem de extrema dificuldade. Tirando os casos de erro grosseiro (v. g., esquecimento de materiais de cirurgia dentro do corpo do paciente), não é fácil reunir prova suficiente que demonstre a negligência (má prática) ou fazer prova do nexo de causalidade entre o acto médico e a lesão ou a morte.
Um estudo de 2015 sobre acções disciplinares na Ordem dos Médicos revela que, seja qual for o cenário de escrutínio do exercício da profissão médica, a especialidade de ginecologia e obstetrícia é uma das mais críticas, aparecendo como uma das que apresenta maior proporção de acções disciplinares e judiciais. O estudo, reportado à Região Norte de Portugal e aos anos de 2008 a 2012, apurou que, “se só considerarmos as queixas de alegada negligência médica, a ginecologia e obstetrícia foi a especialidade mais afectada. Dos 54 processos disciplinares registados, 52 foram concluídos sem penalização (arquivados) e dois (um por conflito médico/doente e outro por conluio médico/comércio) continuam a aguardar decisão”.
In “Ações Disciplinares em Ginecologia e Obstetrícia”, estudo publicado na Revista cientifica da OM por Silva F, et al. (Acta Med).

O regime é aplicável aos hospitais públicos e ainda às outras unidades de saúde integradas no SNS ou que com ele tenham protocolo, tais como unidades de saúde de direito privado e capitais públicos, e todas aquelas que exercem poderes públicos ao abrigo de contratos de concessão ou parcerias público-privadas1. São especificidades deste regime (por comparação com aquele aplicável ao privado) o facto de a prova da negligência pertencer ao lesado; prescrição não ser de 20 anos como acontece na medicina privada, e, por último, a jurisdição ser a administrativa e não a cível. Mas o regime conhece mais particularidades, como veremos nos oito destaques seguintes.

1. Natureza extracontratual da medicina pública

Actualmente é consensual na jurisprudência e doutrina que os actos médicos praticados nos hospitais públicos revestem a natureza de actos de gestão pública. Entende-se que não há qualquer negócio jurídico entre o médico e o paciente, pois quem recorre a estes estabelecimentos fá-lo ao abrigo da relação jurídica administrativa de “utente”, sujeita a regulamentação estatutária própria, que não pode ser afastada pelas partes ou sujeita a cláusulas específicas2.

2. Responsabilidade exclusiva

O hospital público (e demais entidades equiparadas, nos termos acima referidos) responde exclusivamente por danos que resultem de acções ou omissões ilícitas cometidas com culpa leve pelos titulares dos seus órgãos, funcionários ou agentes e ainda pelos danos causados por funcionamento anormal do serviço (cf. artigo 7.º, n.os 1 e 3).

3. Responsabilidade solidária

E responde ainda solidariamente pelos danos que resultem de acções ou omissões ilícitas cometidas pelo médico ou outro funcionário (que, por sua vez, responde extracontratualmente, sem prejuízo de eventual procedimento disciplinar), praticadas com dolo ou com diligência e zelo manifestamente inferiores àqueles a que se encontravam obrigados (artigo 8.º, n.os 2 e 3). Nestes casos, o hospital tem direito de regresso (obrigatório) (cf. artigo 6.º).

4. Modalidades da ilicitude

A responsabilidade civil extracontratual da Administração assenta nos pressupostos da idêntica responsabilidade prevista na lei civil: o facto, a ilicitude, a culpa, o dano e o nexo de causalidade entre a conduta e o prejuízo3. O RRCEE prevê especificamente três modalidades de ilicitude: a ilicitude por ilegalidade, por inobservância dos deveres objectivos de cuidado e por funcionamento anormal do serviço (v. ponto seguinte). A ilicitude por ilegalidade tem lugar quando há violação das regras próprias da prática médica, as leges artis, consagradas nos mais diversos locais, e não a violação da lei, do contrato ou do interesse de outrem (artigo 9.º, n.º 1, do RRCEE). Por seu turno, a ilicitude por inobservância dos deveres objectivos de cuidado consubstancia um entendimento amplo de ilicitude (que segue a definição da culpa). A falta médica só existe quando o médico viole cumulativamente uma lei da arte (violação das leges artis) e o dever de cuidado que lhe assiste (artigo 9.º, n.º 1, do RRCEE).

5. Funcionamento anormal do serviço

Esta categoria de ilicitude merece destaque próprio, pois determina que os hospitais integrados no SNS respondem perante os seus utentes independentemente de o evento danoso poder ser imputado à culpa psicológica de qualquer médico ou agente (artigos 9.º, n.º 2, e 7.º, n.os 3 e 4, do RRCEE). Existe funcionamento anormal do serviço desde que fosse razoavelmente exigível ao serviço uma actuação diferente, susceptível de evitar os danos produzidos (artigo 7.º, n.º 4, do RRCEE).

6. Presunções de culpa

O regime estabelece duas presunções de culpa leve. Uma para a prática de actos jurídicos ilícitos (artigo 10.º, n.º 2), que não se entende aplicável aos cuidados de saúde (considerados actos técnicos), e outra para o incumprimento de deveres de vigilância (artigo 10.º, n.º 3). A presunção pode sempre ser ilidida por prova em contrário da parte do hospital, nos termos gerais.

7. Responsabilidade pelo risco e a questão da aplicação do artigo 493.º, n.º 2, do cc (actividades perigosas)

A lei estabelece que “o Estado e as demais pessoas colectivas de direito público respondem pelos danos decorrentes de actividades, coisas ou serviços administrativos especialmente perigosos, salvo quando, nos termos gerais, se prove que houve força maior ou concorrência de culpa do lesado, podendo o Tribunal, neste último caso, tendo em conta todas as circunstâncias, reduzir ou excluir a indemnização” (artigo 11.º, n.º 1, do RRCEE).
Em paralelo, o artigo 493.º, n.º 2, do CC4 (exercício de actividade perigosa) é, para alguma doutrina5, de aplicar às actividades médicas que, não sendo especialmente perigosas, são, ainda assim, perigosas pela sua própria natureza ou pela natureza dos meios utilizados (não sendo assim consumido pela previsão do artigo 11.º do RRCEE, mas antes operando uma sua extensão).

Esta matéria tem claramente muito relevo para a responsabilidade médica: se o acto médico for considerado especialmente perigoso (hospitais públicos) ou perigoso pela sua natureza ou ainda em razão dos meios utilizados, dá-se a inversão do ónus da prova, passando a caber ao hospital provar que houve força maior, ou concorrência de culpa do lesado, ou que terá empregue todas as providências exigidas pelas circunstâncias com o fim de prevenir os danos.
Sobre o assunto da perigosidade da medicina, a jurisprudência administrativa tem entendido genericamente que a medicina não é uma actividade especialmente perigosa, tal como resulta do aresto do STA de 14 de Dezembro de 2005, processo n.º 0351/05, proferido a propósito de uma infecção ocorrida num hospital público com o vírus HIV. E tem decidido, contrariamente ao entendimento doutrinário, no sentido de que o artigo 493.º, nº 2, do CC não é aplicável no domínio da responsabilidade extracontratual do Estado e demais entes públicos6.

Cumpre referir que, no quadro da medicina privada, já é entendimento jurisprudencial consensual que a medicina é uma actividade perigosa pela sua própria natureza ou pelo meio utilizado, tratando-se da utilização de certos instrumentos ou aparelhos médicos (v. g., raios X, aparelhos de hemodiálise, incubadoras, aparelhos de ressonância magnética, etc.), as infecções nasocomiais7 e as quedas hospitalares, preenchendo-se as presunções de culpa do artigo 493.º, n.º 2, do CC.

8. Nexo de causalidade | Perda de chance

No que toca ao nexo causal entre os actos médicos e os danos sofridos pelos pacientes, de muito difícil prova para os lesados, a jurisprudência tem entendido que só se cumpre este pressuposto se for feita prova de que os resultados danosos são consequência normal, típica e provável dos actos médicos praticados (ou da sua omissão). Aplica-se a teoria da causalidade adequada, em virtude da qual basta que o facto seja uma das condições desse dano.

No entanto, no tocante à negligência médica (por todos, v. Acórdão do STA de 26 de Maio de 2010), os Tribunais têm entendido que, estando em causa uma violação das leges artis e um resultado danoso que é exactamente aquele que a regra profissional se destina a evitar, o lesado não precisa de fazer prova do referido nexo, passando a caber ao hospital fazer a prova de que o resultado se teria verificado mesmo que tivessem sido cumpridas as leges artis.

Também é de referir que o Tribunal Cível de Lisboa, numa sentença com contornos muito inovadores, aplicou a perda de chance para prova do nexo de causalidade. Este Tribunal condenou um hospital privado em indemnização cível (total de 248 mil euros) por “perda de chance”, em virtude de erro de diagnóstico. A juíza entendeu que o facto de o médico não ter pedido mais exames (nomeadamente uma radiografia) foi causa da morte da doente, pois retirou-lhe probabilidade de sobrevivência ("perda de chance"). Escreve a juíza: “O cumprimento adequado e diligente da sua prestação teria dado à paciente a possibilidade de sobreviver, ou uma muito maior probabilidade de sobrevivência. A probabilidade de sobrevivência foi coarctada pela conduta do réu-reconvindo, gerando para EE um dano concreto: a redução drástica da probabilidade de sobreviver.” A sentença é de 2015 e não chegou a ser confirmada pelas instâncias superiores, tendo transitado em julgado no mesmo ano .

Texto Elsa Mariano


1 O regime é extensível à responsabilidade civil de pessoas colectivas de direito privado e respectivos trabalhadores por “acções ou omissões que adoptem no exercício de prerrogativas de poder público ou que sejam reguladas por disposições ou princípios de direito administrativo” (cf. artigo 1.º, n.º 5, do RRCEE). E o mesmo regime abrange ainda os actos praticados por quaisquer agentes que prestem serviços no contexto destas pessoas colectivas públicas, ainda que sem a qualificação de funcionários ou agentes administrativos (sem um vínculo jurídico directo), mesmo que em execução de um contrato que tenham celebrado com uma empresa privada (cf. artigos 1.º, n.º 4, 7.º e 8.º).

2 V., por todos, o Acórdão do STA de 9 de Junho de 2011, proferido no recurso n.º 0762/09 (disponível em DGSI.pt).

3 Em especial na actividade médica, a fronteira entre a ilicitude e a culpa é muitas vezes difícil de determinar (nomeadamente nos casos em que a ilicitude pode consistir numa infracção aos procedimentos adequados). Mas a ilicitude tem uma natureza objectiva e significa que o acto lesivo ou danoso foi contrário à lei, que constituiu uma actuação proibida. A infracção é – objectivamente - ilícita na medida em que se impunha outra atitude, mas, ao mesmo tempo, indicia ou pode indiciar – subjectivamente - um menor zelo ou a negligência na prática do acto médico. Desta forma, os conceitos permanecem diferenciados: uma coisa é saber o que houve de errado na actuação do médico e outra saber se esse erro deve ser-lhe assacado a título de culpa.

4 Artigo 493.º, n.º 2, do CC: “2. Quem causar danos a outrem no exercício de uma actividade, perigosa por sua própria natureza ou pela natureza dos meios utilizados, é obrigado a repará-los, excepto se mostrar que empregou todas as providências exigidas pelas circunstâncias com o fim de os prevenir.”

5 V. Carla Amado Gomes, “Presunção e Diligência, cada um toma a que deve”, in Cadernos de Justiça Administrativa, n.º 112, Julho/Agosto de 2015, pp. 37/40.

6 V. Acórdão do STA de 16 de Janeiro de 2014, processo n.º 0445/13.

7 V. Acórdão do STA de 29 de Novembro de 2015, processo n.º 01230/03, que condena um hospital público (Santa Maria) por infecção de um doente com a bactéria Serratia, embora sem fazer qualquer referência ao artigo 493.º, n.º 2, cuja previsão se encontra preenchido.

8 Sentença de 23 de Julho de 2015, processo n.º 1573/10.5TJLSB, 1.ª secção.